Tratamiento

Aunado al asesoramiento dietético y del ejercicio físico, se le prescriben al paciente fármacos entre ellos, Metformina, que aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la producción hepática de glucosa, de esta manera se reducirá los niveles elevados de insulinemia basal y mantendrá la insulinemia post prandial en un rango que no exceda al actual; por otra parte es necesario el tratamiento de la dislipidemia propia del paciente diabético , que es un factor predictivo independiente de alto riesgo para cardiopatías coronarias, para ello la primera línea de tratamiento son las estatinas , en este caso Simvastatina cuya acción principal es la reducción de las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y a su vez aumenta las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) ; en combinación con Simvastatina se indica terapia combinada con Ezetimibe debido a sus acciones complementarias , inhibiendo la absorción de colesterol de la dieta.  En lo concerniente a los riesgos cardiovasculares que acarrea la hipertensión arterial, Ramipril le es indicado para disminuirla, actuando como inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) e Hidroclorotiazida, el cual es un diurético que facilitará la eliminación de agua a través de la orina ,disminuyendo el volumen sanguíneo y por consecuente el gasto cardíaco y Aspirina como vasodilatador, ya que actúa como antiagregante plaquetario, reduciendo el riesgo de oclusión vascular.

Estos fármacos presentan los siguientes mecanismos de ﻿  acción : **Metformina : ** Es un antihiperglucemiante, no hipoglucemiante es decir que no causa hipoglicemia, incluso a grandes dosis. No genera liberación de insulina en los islotes pancreáticos, pero es inactiva en presencia de ella.

La Metformina disminuye las concentraciones de glucosa de manera primaria al reducir los niveles de producción hepática de glucosa y mejorar la acción de la insulina en el músculo y tejido adiposo. En los diabéticos, la Metformina mejora el perfil dislipedémico, reduciendo triacilglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL- Colesterol).

Molecularmente la Metformina inhibe la gluconeogénesis en el hepatocito, activando una proteína quinasa dependiente de AMP (AMP-PK), lo cual disminuye la actividad de la Acetil-CoA carboxilasa, induce la oxidación de ácidos grasos y disminuye la expresión de enzimas lipogénicas. En el músculo también activa la AMP-PK e incrementa la captación de glucosa. De este modo la insulinemia basal se mantendrá en un rango de normalidad de 2mcU/dL – 20mcU/dL, debido a que el paciente , el Sr.A’petitus presenta 30mcU/dL y la insulinemia post prandial no exceda a 200mcU/dl con la aplicación de 850 mg diarios.

 //**Figura 1.Mecanismo de acción de la Metformina.**// **<span style="color: #ee561b; font-family: Verdana,Geneva,sans-serif; font-size: 120%;">Simvastatina: ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Es una estatina, estos compuestos son los más eficaces y tolerados para el tratamiento de dislipidemias , ya que son inhibidores competitivos de de la 3-hidroxi metil-3-glutaril Coenzima A reductasa (HMG CoA) a través de una molécula semejante al acido mevalónico para ejercer su principal efecto que es la reducción de la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL). <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Las estatinas influyen sobre las concentraciones sanguíneas de colesterol al bloquear la colesterogénesis en el hígado, lo cual da por resultado aumento de la expresión del gen que codifica para para receptores de LDL. Como reacción al contenido reducido de colesterol libre dentro de los hepatocitos,las proteínas de unión del elemento regulador de esteroles (SREBP) unidas a membrana se desdoblan por medio de una proteasa y se translocan al núcleo. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">A continuación el elemento con capacidad de respuesta a esterol del gen que codifica para receptores de LDL se une a los factores de transcripción, lo que aumenta esta ultima e incrementa finalmente la síntesis de dichos receptores; también reduce la desintegración de los receptores. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">El mayor número de receptores de LDL sobre la superficie de los hepatocitos da por resultado un aumento en la eliminación de LDL del torrente sanguíneo, aminorando así las concentraciones de colesterol de LDL**.** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">También se ha observado aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) en pacientes tratados con estatinas con niveles inferiores a 35 mg/100ml como en el caso del Sr. <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">A’petitus.

**<span style="font-family: Verdana,sans-serif;">Reducción de triacilglicéridos por medio de estatinas. ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Las estatinas reducen de manera considerable las concentraciones de triacilglicéridos de más de 250mg/dL ymantenerlas inferiores a 150 mg/dL, en cuanto reducción porcentual que se logra es similar a la LDL-C (Stein 1998). <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Aunque esta claro que ejercen sus acciones principales sobre cardiopatías coronarias (HCD) al disminuir LDL-C y mejorar el perfil de lípidos según se expresa en las concentraciones plasmáticas de colesterol, se han atribuido a estos fármacos muchísimos efectos cardioprotectores. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Inhibe un proceso de transporte específico en enterocitos yeyunales que captan colesterol de la luz intestinal, la posible proteína de transporte es NPC1L1 (Altman 2004). La consecuencia de la inhibición de la absorción de colesterol intestinal es una reducción en su incorporación a Quilomicrones (QM). El contenido reducido de colesterol de los QM disminuye el transporte de colesterol al hígado por QM RESIDUALES, esta disminución en los restos puede aminorar directamente la **aterogénesis ,** debido a que los quilomicrones residuales son lipoproteínas aterógenas. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">También el transporte reducido de colesterol intestinal al hígado por vestigios estimula la expresión de los genes hepáticos que regulan la expresión de los genes hepáticos que controlan la síntesis de receptores de LDL y la biosíntesis de colesterol, así la mayor concentración de receptores aumenta la depuración de LDL-C en el plasma. **<span style="font-family: Verdana,sans-serif;">Terapéutica combinada (Simvastaina -Ezetimibe) **
 * = <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;"> Dosis (mg) de simvastatina necesaria para alcanzar diversas reducciones de colesterol de LDL desde la basal * ||
 * <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">20-25% || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">26-30% || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">31-35% || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">36-40% || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">41-50% || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">51-55% ||
 * <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;"> -- || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">10 || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">20 || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">40 || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;">80 || <span style="color: black; font-family: Tahoma,sans-serif;"> -- ||
 * <span style="color: #ee561b; font-family: Verdana,Geneva,sans-serif; font-size: 120%;"> Ezetimibe: **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">El tratamiento combinado con estos medicamentos se complementa, las estatinas inhiben la biosíntesis de colesterol y aumentan su absorción y por otro lado, Ezetimibe inhibe la absorción de colesterol y mejora su biosíntesis.

//**Figura 2. Mecanismo de acción Estatina. Ezetimibe.**// <span style="color: #ee561b; font-family: Verdana,Geneva,sans-serif; font-size: 120%;">**Ramipril:** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> El Ramipril es un fármaco oral empleado principalmente para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Forma parte de la clase de fármacos inhibidores de la //Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA)// (también conocida como dipeptidilcarboxipeptidasa I), que cataliza la conversión de la angiotensina I en angiotensina II durante su paso por el endotelio pulmonar.La angiotensina II es un potente vasoconstrictor, por lo tanto aumenta la presión arterial, al estimular a la corteza suprarrenal para que secrete Aldosterona, hormona que disminuye la excreción de sodio y agua a nivel de los túbulos dis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">tales del riñón, produciendo así un aumento del volumen extracelular con el consecuente aumento de la presión arterial. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> El ramipril posee propiedades farmacodinámicas similares a la del //captopril//, otro inhibidor de la ECA de uso común, pero se diferencia de este porque no contiene grupos sulhídrilo considerados causantes de los efectos secundarios de dicho fármaco. El ramipril luego de ser absorbido a nivel intestinal es metabolizado por el hígado, que lo convierte en //ramiprilat//, un metabolito activo de una semi-vida de eliminación larga, que se encarga de la inhibición de una serie de reacciones relacionadas con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con el fin producir vasodilatación y la consecuente disminución de la presión arterial. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> El mecanismo de acción del ramipril es sencillo. Su componente activo, ramiprilat, compite con la angiotensina I, por ser sustrato de la ECA, sin embargo la enzim <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">a en vez de transformarlo queda bloqueado por ellos, lo que genera dos efectos principales:
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II a partir de la angiotensina I. Esto ocasiona que la secreción de aldosterona se vea afectada, por lo que se aumenta la retención de potasio y la excreción de agua y sodio.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Aumento de las concentraciones plasmáticas de bradikinina (potente vasodilatador), al inhibir la producción de kininasa II, dado que éste degrada a la bradikinina.

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> Todo esto lleva a una vasodilatación y la disminución de la presión arterial, no obstante conduce a u <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">n aumento de renina plasmática, una proteasa ácida que convierte el angiotensinógeno plasmático en angiotensina I (con el fin de un aumento en la presión arterial), pero como la farmacocinética indica que el ramiprilat tiene efectos antihipertensivos de larga duración (hasta 24 horas después de su administración), dicha angiotensina I no llegará a ser convertida en angiotensina II por la ECA. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> En resumen, es de la siguiente forma como actúa la dosis indicada de ramipril (10mg/dia): provocando vasodilatación y reduciendo la presión sanguínea, tanto sistólica como diastólica, del al Sr. A’petitus<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">. Además tiene como ventaja, que no empeora la resistencia a la insulina ni ocasiona disfunción sexual.

**//Figura 3. Inhibición de la ECA.//**

**<span style="color: #ee561b; font-family: Verdana,Geneva,sans-serif; font-size: 120%;"> Hidroclorotiazida: ** <span style="display: block; font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: left;"> Es un diurético que se usa para tratar la hipertensión arterial y la retención de líquidos haciendo que los riñones eliminen en la orina el agua y las sales innecesarias del cuerpo. Este fármaco diurético forma parte de la clase tiazida, que poseen un radical halógeno en la posición 6 y un grupo sulfamoilo en la posición 7, y con una vida media de 6 a 12 horas. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">El objetivo de la administración de 12,5 mg/día al Sr. A’petitus es <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> la disminución de su tensión arterial. Esto se logra debido a que este fármaco actúa sobre la superficie luminal del endotelial del túbulo contorneado distal de las nefrona del riñón, donde actúa inhibiendo el sistema de cotransporte Na+/Cl-, que usan la energía generada por la bomba Na+/K+ATPasa, provocando así un aumento en la excreción de agua y cloro a nivel renal ;de esta forma aumenta la excreción de orina con la consecuente disminución del volumen de líquido circulante en los vasos sanguíneos, lo que produce a su vez una disminución de la presión arterial, que en el Sr. A’petitus <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">se encuentra por encima de lo normal. Además trae otro beneficio al paciente, ya que al haber menos liquido circulante, disminuye el esfuerzo que realiza el corazón para bombear la sangre a todo el organismo y reduce el riesgo de que padezca de accidentes cerebrovasculares (ACV) e insuficiencia cardíaca. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> Es importante acotar que este fármaco aumenta su eficacia cuando se administra en asociación con otros antihipertensivos (como i <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">nhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) por lo que al Sr. A’petitus <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">se le indica Hidroclorotiazida asociado con Ramipril, manteniéndose así la TA en valores no excedentes a 120/80 mmHg.

**//<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Figura 4. Mecanismo de acción de los diuréticos tíazidicos. //** <span style="color: #ee561b; font-family: Verdana,Geneva,sans-serif; font-size: 120%;"> **Aspirina (ácido acetilsalicílico).**

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> Es un fármaco de la familia de los salicilatos usado frecuentemente como antiinflamatorio, antipirético y analgésico, pero indicado como antiagregante plaquetario en personas con alto riesgo de coagulación sanguínea, así como el Sr. A’petitus <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">quien por su condición de Hipertensión Arterial presenta esta característica. En su caso el ácido acetilsalicílico interfiere con la síntesis de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa (COX) la cual es una de las dos enzimas que actúan sobre un ácido graso esencial que se encuentra en las membranas de la células (ácido araquidónico) que es precursor para la síntesis de prostaglandinas.

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">De esta manera la COX es una enzima que permite al organismo producir las prostaglandinas y se manifiestan principalmente en forma de dos isoenzimas: La COX-1 y COX-2. De estas isoenzimas, la COX-1 está presente en el retículo endoplasmático y la COX-2 se encuentra en la membrana nuclear. La COX-1 se expresa en casi todos los tejidos y es responsable de la síntesis de prostaglandinas en respuesta a estímulos hormonales, para mantener la función renal normal, así como la integridad de la mucosa gástrica y para la hemostasis. La COX-2 se expresa sólo en el cerebro, los riñones, los órganos reproductores y algunos tumores. En resumen pueden nombrarse los siguientes puntos importantes en la acción de la aspirina:
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">El ácido acetilsalicílico se comporta como un inhibidor de la síntesis de los tromboxanos, prolongando el tiempo de sangrado, esto lo hace por acetilación irreversible sobre la COX además facilita la actividad de las prostaciclinas PI que son antiagregantes plaquetarios.


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Reanuda la permeabilidad capilar modificada por la histamina y la serotonina, bloquea el efecto agregante plaquetario de los tromboxanos A2 y estimula la vasodilatación por la liberación de óxido nítrico.


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Inhibe las endoperoxidasas, enzimas encargadas de continuar la cascada del ácido araquidónico, fuente de las distintas prostaglandinas como los tromboxanos y las prostaciclinas.


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Bloquea la producción periférica de prostaglandinas, especialmente las E1, F2 alfa responsables del dolor y los tromboxanos Tx, al inhibir la enzima ciclooxigenasa (prostaglandinsintetasa PGSH).


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Al bloquear la producción de tromboxanos, disminuye la formación de trombos con predisposición a infarto.

**//Figura 5. Bloque d////e la ciclooxigenasa (COX 1 y COX-2).//** <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif;">Debido a que el sr. Apetitus padece de hipertensión arterial se le recomienda una dosis diaria de 100 mg de aspirina, lo cual permitirá que su flujo sanguíneo se encuentre en óptimas condiciones evitándose así la coagulación sanguínea, pues esto pondría en riesgo su tensión arterial y su actividad cardiaca. La ingesta diaria de aspirina, le permitirá al paciente controlar su hipertensión debido a la acción anticoagulante del ácido acetilsalicílico (aspirina) en la sangre. <span style="color: #3c3b5f; display: block; font-family: verdana,arial; font-size: 18pt; text-align: center; text-decoration: none;">// "La salud es la unidad que da valor a todos los ceros de la vida". // B. B. de Fontenelle

** Referencias: ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; text-align: justify;"> Goodman y Gilman. //Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica//. Undécima Edición. Mc Graw Gill.* //El manual de Merck//. Undécima Edición. Elselvier .2007.